신규간호사를 위한 활력징후(체온,맥박,호흡)

 

활력징후란 무엇인가

활력징후는 vital sign이라고하며 대상자의 상태를 사정하는 방법 중 하나입니다.

체온, 맥박, 호흡, 혈압을 의미하고 신체적 상태를 확인하기 위한 주요한 지표로 이용됩니다.

임상에서는 흔히 '바이탈'이라고 부르며, V/S 이렇게 표기합니다. 

 

오늘은 기본 중에 기본인 활력징후에 대해서 정확하게 알아보겠습니다. 

신규간호사가 되면 가장 기본적으로 많이 하게되는 업무가 바이탈 측정인데요. 측정하는 방법과 정상범위, 수치가 의미하는 바를 정확히 알아야 환자에게 적절한 조치를 취해줄 수 있습니다. 그러므로 가장 기본적으로 익혀야 하는 업무입니다. 

 

활력징후 정상범위

	체온(ºC)	맥박(회/분)	호흡(회/분)	혈압(mmHg)
신생아	35.5-37.5	70-190	35-40
영아	37.4-37.6	120-160	30-50	85/54
유아	37.2-37.6	90-140	24-32	90/65
학령전기	37.0-37.2	80-110	20-30	105/65
학령기	36.7-37.0	75-100	20-30	110/65
청년기	36.1-37.2	60-90	16-20	119/75
성인	36.1-37.2	60-100	12-20	120/80

교과서에 표기되어 있는 활력징후 정상범위 입니다. 

주로 성인에 정상범위에 대해서 잘 알고 있으실 거라고 생각이 됩니다.

우리의 환자는 성인뿐 만이 아니라 여러 나이대가 있으므로 각 정상범위를 다시 한번 보고 가셨으면 합니다. 

 

체온 (body temperature, BT)

체온의 조절 중추는 간뇌의 시상하부 입니다. 정상적으로 36.0도 부터 37.5도의 범위내에서 체온이 유지됩니다. 

체온에 영향을 미치는 요인

연령, 성별, 신체활동, 환경, 스트레스 등 

체온 측정 방법

체온은 측정 부위에 따라 심부체온과 체표면 체온을 측정할 수 있습니다. 

심부체온은 폐동맥, 식도, 방광 등에서 측정 가능하먀 체강 혹은 기관에 침습적 도구를 삽입하여 모니터를 통해 관찰 가능합니다.

특히 폐동맥은 혈액이 혼합되는 곳으로 체표면 체온 보다 훨씬 신뢰도가 높으며 표준이 됩니다.

체표면 온도를 측정하는 방법에는 구강, 직장, 고막, 측두동맥, 피부, 액와체온 측정 등이 있습니다. 

구강, 직장, 액화, 피부의 체온 측정은 측정부위에 흐르는 혈액의 열이 체온계의 구에 전도되어 측정합니다.

고막체온은 체열이 방사되어 적외선 센서에 감지됨으로써 측정합니다. 

-> 각 체온계가 어떤 원리로 측정이 되는지 알아야 정확한 측정 방법으로 정확한 수치를 얻을 수 있습니다.

 

1. 구강체온

▶ 장점 

체위 변경없이 측정 가능하며 정확한 체표면 온도 측정이 가능하다. 

▶ 단점

측정 직전 뜨겁거나 찬 음식, 음료를 섭취하거나 흡연, 산소투여 등에 의해 정확하게 측정되지 않을 수 있다.

-> 이런 경우 30분 정도 후에 측정해야한다. 

구강 수술, 손상, 간질, 오한 등이 있는 환자에게는 측정이 불가능하다. 유아, 어린이, 의식변화, 협조가 되지 않는 환자에게도 측정이 불가능하다. 

 

2. 고막체온 

▶ 장점

체온계 삽입이 용이하다. 최소의 체위 변경으로 측정이 가능하다. 고막이 시상하부에 근접해 있어 심부 체온 변화에 민감하고 정확한 체온을 측정할 수 있다. 구강 섭취나 흡연 등에 영향을 받지 않는다.

▶ 단점

다른 심부체온 측정에 비해 변화가 심하다. 보청기 착용한 환자의 경우 보청기를 제거 후 측정해야한다. 

중이염이나 귀지가 있을 경우 오류가 발생한다. 귀 혹은 고막 수술을 한 경우 사용 불가하다. 

운동 중이나 후에는 체온을 정확하게 측정할 수가 없다. 주의 온도에 영향을 받는다.

측정기의 삽위위치가 정확하지 않을 경우 정확도가 떨어진다. 

▶ 주의사항

S자로 구부러져 있는 외이도를 곧게 한 후 측정하여야 오차의 범위가 줄어든다.

따라서 성인은 귓바퀴를 후상방으로, 3세 미만에는 후하방으로 살짝 당기면서 체온계를 삽입하여 측정해야 한다. 

 

3. 직장체온

▶ 장점

구강체온 측정이 불가능할 때 이용 가능하다.

▶ 단점

심부체온 변동이 심할 때 감지속도가 떨어진다. 설사, 직장수술, 직장의 출혈 등이 있는 경우 측정이 불가하다.

체액에 노출되며 체위로 인해 환자에게 당황과 불안을 일으킬 수 있다.

신상아에게는 일상적 반복적 측정이 불가능하다. 

심장질환이나 심장수술을 한 환자에게는 미주신경을 자극하여 심박동수가 낮아지기 때문에 체온 측정을 금기한다.

▶ 주의사항

환자를 왼쪽으로 돌려눕힌 좌측위를 취하게 한 후 측정한다.

성인은 약 3.8cm, 어린이는 2.5cm, 신생아는 1.25cm를 배꼽방향으로 천천히 삽입하여 측정한다.

 

4. 액와체온

▶ 장점

안전하고 가격이 저렴하다. 신생아와 무의식 환자에게 적용이 가능하다

▶ 단점

측정 시간이 오래걸리며 체위를 계속 유지하고 있어야 한다.(8~10분)

중심 체온의 변화가 심할 때는 감지 속도가 떨어진다. 

유아나 어린이에게는 권장되지 않으며 특히 신생아의 경우에는 가슴노출로 인해 열소실이 발생한다.

 

5. 피부 체온 측정 

피부에 부착하여 측정하는 것으로 화학적 처리가 된 비침습적인 체온계를 사용한다. 

▶ 장점 

비용이 저렴하며 지속적인 측정이 가능하다. 측정방법이 안전하고 비침습적이다. 

신생에게도 적용이 가능하다.

▶ 단점

특히 고체온 시 체온변화에 대한 감지속도가 떨어진다. 발한 혹은 땀에 의해 부착이 안된다. 

환경온도에 영향을 받으며 접촉성 알레르기가 있는 경우 사용하지 못한다. 

 

6. 측두동맥 체온 측정 

▶ 장점

체위 변경 없ㄹ이 측정이 가능하며 매우 신속하게 측정이 된다.

미숙아, 신생아, 어린이에게 적용가능 하다. 심부체온을 신속하게 반영한다.

▶ 단점

앞이마의 머리 혹은 모자 착용 시 정확하지 않을 수 있다. 

발한 혹은 땀 등 피부습기에 의해 영향을 받는다.

지속적인 측정이 필요할 때 사용하지 못한다. 

 

결과에 대한 조치 

정상 범위보다 고체온인 경우

감염의 징후를 사정하며 주치의에게 Notify하여 적절한 조치가 이루어 질 수 있도록 합니다.

보통 체온이 높은 경우 감염의 가능성이 높으므로 fever focus를 찾는 것이 중요합니다.

기침, 콧물, 가래 등의 URI symptom이나 복통, 설사 또는 소변볼 때 불편감이나 잔뇨감 등이 없는 지 사정하여 함께 noti한다면 적절한 검사가 빠르게 이루어 질 수 있을 것입니다.

또한, 고체온의 경우 체온을 낮춰주기 위해 금기가 아니라면 해열제를 사용하고 blood culture를 진행할 수 있습니다.

 

정상 범위보다 저체온인 경우

몸에 덮고 있는 옷이나 이불이 젖지 않았는 지 확인합니다. 젖은 경우라면 새것으로 교체해줍니다.

담요를 더 덮어 보온에 신경써주고, 그래도 저체온이 지속된다면 주치의에게 알립니다. 

 

맥박 (pulse)

맥박은 신체의 다양한 위치에서 좌심실의 수축에 의해 동맥으로 전달되는 혈액의 박동을 촉진하는 것으로 순환계의 상태를 나타냅니다.

맥박은 말초 동맥에서 혈류의 박동을 촉진하는 것으로 1분 동안 측정되는 맥박 횟수가 심박수(Heart rate, HR)입니다. 

 

맥박 측정 부위

맥박 측정이 가능한 부위는 다음과 같다.

측두동맥, 경동맥, 심첨맥박, 상완동맥, 요골동맥, 척골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥, 족배동맥.

맥박은 어느 동맥에서나 측정 할 수 있다. 그러나 촉지가 용이한 동맥은 요골동맥, 경동맥입니다.

심박출량이 유의하게 감소하면 말초 맥박이 약하고 촉지가 어려워집니다.

 

맥박 측정

보통의 경우에는 요골동맥을 통해 심박수를 측정합니다. 1분동안 측정하여 촉지된 수치를 기록합니다.

맥박의 정상 범위는 성인의 경우 60-100회/분입니다. 그러나 맥박에 영향을 미치는 요인을 알고 있으면 이상 범위가 측정되었을 때 대처할 수 있으므로 알아두는 것이 좋습니다.

 

▶ 맥박수가 증가되는 경우

단기 운동, 발열, 고온, 급성 통증, 불안, 에피네프린 약물 사용, 출혈, 서거나 앉은 자세, 만성폐쇄성폐질환, 천신과 같은 산소부족 질환 등

▶ 맥박수가 감소되는 경우

장기 운동 휴식 중, 저체온, 해소되지 않는 만성통증, 디지탈리스 같은 심박동수 감소약물, 베타아드레날린 약물, 칼슘 차단제, 누운자세 등

 

호흡 (Raspiration)

호흡은 일반적으로 수동적인 과정입니다. 뇌간에 있는 호흡 중추가 불수의적 호흡을 조절하며 성인의 경우 자연스럽고 부드럽게 1분에 12~20회 정도 호흡을 합니다. 

호흡은 동맥혈의 CO2, O2, PH에 의해서 조절되며 가장 중요한 요인은 CO2입니다. 이산화탄소가 증가하면 뇌의 호흡조절체계에 영향을 미쳐 호흡의 수가 깊이를 증가시킵니다. 

호흡 측정

호흡은 모든 활력징후 중에서 가장 측정하기 간단합니다.

호흡을 측정할 때는 환자가 알지 못하는 상황에서 측정을 해야합니다. 환자가 호흡사정을 인식하게되면 호흡수와 깊이의 변화를 일으킬 수 있기 때문입니다. 그래서 호흡사정은 맥박 측정 직후에 맥박을 측정하는 척하며 환자의 가슴과 복부를 바라보며 측정하는 것이 좋습니다.

결과에 대한 조치

호흡수가 분당 12회 미만, 20회 이상인 경우 호흡의 형태가 불규칙적이고 깊이가 너무 깊거나 얕은 경우 원인에 대해 사정합니다.

-> 기도폐쇄, 불안, 비정상적인 호흡음, 생산적 기침, 안절부절못함, 의식 혼동 등 

금기가 아니라면 앉은 자세를 취하도록 해 환기량을 증가시킵니다. 

SPO2를 측정하고 필요시 주치의에게 보고 후 산소를 투여합니다. 

 

 

오늘은 활력징후 중 체온, 맥박, 호흡에 대해 알아보았습니다. 다음 포스팅에서는 활력징후 중 혈압에 대해 정리하겠습니다. 

활력징후 측정은 신규간호사의 업무 중에 가장 기본적이고 가장 간단한 일에 속합니다.

너무 일상적으로 하다보면 그 중요함을 놓치는 경우가 종종 있습니다. 

시간마다 활력징후를 측정하고 기록하는 데 의의를 두지 않고, 활력징후가 정상 범위내에 있는지 정상 범위가 아니라면 그 측정방법은 정확했는지 확인 후 다시 한번 측정 후 이상에 대해 주치의에게 알려 적절한 조치가 취해지도록 해야합니다.

바이탈 측정은 정말 기본중에 기본이지만, 환자 상태를 가장 기본적으로 알아낼 수 있는 방법이기 때문에 너무 중요하다는 것을 꼭 명심해주셨으면 좋겠습니다.