신규간호사를 위한 의식수준사정

안녕하세요 :-) 이번 포스팅에서는 의식수준 사정에 대해서 설명해보려합니다.

제가 신규 간호사때 중환자실로 배정이 되어 1:1로 환자를 care하는 일이 많았습니다.

그때마다 가장 먼저 해야하는 부분이 환자의 의식을 사정하는 일이었습니다. 

 

이제는 쉽게 파악할 수 있지만

신규간호사 때는 어떻게 해야할 지, 내가 본 것을 선배간호사에게 어떻게 설명하고

어떻게 기록에 남겨야할 지 어려웠던 기억이 있습니다. 

 

모든 환자들의 의식수준을 사정하고 의식의 변화에 대해 파악하는 것은 중요합니다.

환자의 의식 수준의 변화를 확인하여 환자의 상태 변화를 가장 쉽게 파악할 수 있으며

가장 신뢰할 수 있는 지표이기 때문입니다.

 

신경과나 신경외과 환자라면 의식수준을 파악하는 것이 더더욱 중요합니다. 

그래서 오늘은 환자를 파악할 때 가장 기본이 되는 의식수준을 사정하는 방법에 대해 소개하겠습니다.

 

의식수준의  5단계:  LOC (Level of Consciousness)

명료(alert) 

정상적인 의식 상태로 모든 감각(시각, 청각, 촉각 등)에 대한 자극에 적절한 반응을 즉시 보이는 상태.

기면(drowsy)

졸음이 오는 상태. 자극에 대해 반응이 있기는 하나, 느리고 불완전함.

반응을 보이기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 함. 

질문에 대한 혼돈이 있고 때로는 섬망이나 불안을 나타내기도함. 

말이나 자극에 의해 각정 할 수는 있지만 곧 다시 자게되는 상태.

혼미(Stupor)

계속적인 강렬한 자극(밝은 광선이나 큰소리)를 주면 반응을 나타냄.

강한 통증 자극을 줄 시 자극을 피하려는 행동을 보이기도함.

반혼수(Semicoam)

자발적인 근육의 움직임은 거의 없음.

고통스러운 자극을 주었을 때 어느정도 피하려는 반응을 보이기도함. 

혼수(coma)

모든 자극에 전혀 반응이 없음.

뇌의 연수는 기능을 유지하고 있으며 빛에 대한 동공 반사도 존재함. 

 

 

위와같이 의식수준은 크게 5단계로 나뉩니다.

 

환자의 의식 수준을 사정하기 위해서는 사람, 시간, 장소 등

지남력을 파악하기 위한 질문을 하며 의식수준을 파악합니다.

사람, 장소, 시간에 대한 질문에 명확하고 즉시 반응을 보이는 상태이면 alert하다고 판단합니다.

 

지남력은 정상이나, 대화 시 졸려보이는 상태를 drowsy라고 합니다. 

임상에서는 drowsy를 한단계 추가하여 Deep drowsy로 나누어 보기도 합니다. 

부르는 소리에 눈을 뜨고 반응을 적절하게 보인다면 drowsy로 분류하고,

더욱 강한 소리 또는 자극에 의해 눈을 뜨고 이내 다시 자는 모습을 보이지만 지남력이 있는 경우 Deep drowsy로 분류합니다.

 

또한 눈을 뜨고 즉각적인 반응을 보이나

질문에 대해 이상한 답변을 하거나 횡설수설하는 모습을 보이는 경우에는 혼돈confusion으로 표현합니다. 

혼돈은 신속하고 명료하게 사고하는 능력을 상실함에 나타내며 판단과 의사결정의 장애를 의미합니다.

 

또한 의사소통이 불가능한 의식의 경우에는 통증자극을 주어 의식수준을 판단합니다.

stupor의 상태에서는 강한 통증 자극 시 자극을 피하려는 행동을 보이며,

coma상태에서는 강한 자극에도 전혀 반응을 보이지 않습니다.

 

의식수준은 신경학적 상태를 나타내는 지표로서

내 환자의 의식수준을 파악하고 변화를 즉각 알아차리는 것은 매우 중요합니다.

중환자실 환자의 경우 매근무시마다 환자의 의식수준을 파악해보고, 병동의 경우 라운딩 시마다 의식수준을 파악합니다.

의식 수준의 변화가 있을 경우, 발견 즉시 담당 의사에게 noti하여 적절한 조치가 이루어지도록 해야합니다. 

 

GCS: Glasgow coma scale 

GCS는 글라스고우 혼수 척도로 의식상태의 중등도를 평가할 수 있는 유용한 도구입니다. 

눈의반응, 운동반응, 언어반응의 정도를 4-6단계로 나누고, 평가 후 그 점수의 합계에 의해 환자를 평가합니다.

눈뜨기 반응 (E, eye opening)

자발적으로 눈을 뜸 (spontaneously)	4
소리에 의해 눈을 뜸 (to verbal)	3
통증에 의해 눈을 뜸 (to pain)	2
반응 없음 (none)	1

언어 반응(V, Verbal response)

사람, 장소, 시간에 대한 인지능력이 있음. (orientated)	5
대답은 하나, 대화내용의 감지 및 반응에 장애를 보임. (confuse)	4
말은 하나 부적절한 단어를 사용함. (inappropriated sounds)	3
이해할 수 없는 소리를 냄. (incomprohensive sounds)	2
반응 없음 (none)	1

운동 반사 반응(M, motor response)

지시에 따름 (obey commend)	6
통증에 국소적인 반응 (localize to pain)	5
자극에 움츠림 (withdraw to pain)	4
이상 굴절 반응 (abnormal flection)	3
이상 신전 반응 (abnormal extension)	2
반응 없음 (none)	1

GCS 1~15점 사이의 점수로 결과가 나오며 최하값은 0점이 아닌 1점입니다. 

사정 항목은 EVM이며 E4, V5, M5 이런식으로 표기하며 이 점수의 경우에 의식수준은 alert입니다. 

보통 15점은 alert, 13~14점은 drowsy, 8~12점은 stupor, 4~7점은 semicoma, 3점이하의 경우 coma로 봅니다.

 

GCS를 측정할 때 소리자극은 정상적인 목소리를 먼저 준 후 이상 반응이 있을 경우 큰 목소리로 자극을 줍니다. 

촉각 자극도 마찬가지로 약한 touch로 시작하여 이상 반응이 있을 경우 강한 자극을 줍니다.

 

눈뜨기 반응은 스스로 눈뜨고 있는 경우 4점,

통증 자극을 주지않고 부르는 소리에 눈을 뜨는 경우는 3점,

통증 자극에 의해 눈을 뜨면 2점, 반응이 없을 경우 1점입니다.

 

언어반응은 지남력이 모두 있을 경우 5점,

대화는 가능하나 지남력이 떨어지는 경우는 4점,

대화 시 이해할 수 없는 상황에 맞지 않는 단어를 사용하는 경우 3점,

이상한 소리를 내면 2점,

반응이 없을 경우 1점입니다.

 

운동반응은 요구하는 지시에 적절하게 반응하면 6점입니다.

운동반응에서 조금 헷갈릴 수 있는데,

 

통증을 주어 반응을 보이면 5점이며,

통증 자극을 주었을 때 자극을 준 부위를 강하게 움츠리는 경우 4점,

통증 자극을 주었을 때 해당 부위나 다른 부위에 굴절 반응이 있는 경우 3점,

통증 자극 시 신전을 보이는 경우 2점,

반응이 없는 경우 1점을 부여합니다.